Ενδοσκοπική Υπερηχογραφία

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
Η Ενδοσκοπική Υπερηχογραφία (endoscopic ultrasonography ή ΕUS) συνδυάζει τις τεχνικές της ενδοσκόπησης και της υπερηχογραφίας. Χρησιμοποιεί ειδικά ενδοσκόπια που εκπέμπουν υπερήχους κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Οι υπέρηχοι παρέχουν την πρόσθετη δυνατότητα να «δούμε» βαθύτερα στο τοίχωμα του πεπτικού σωλήνα, αλλά και στους γύρω ιστούς. Έτσι, απεικονίζονται με ευκρίνεια το πάγκρεας, τα χοληφόρα αγγεία, αλλά και λεμφαδένες.
Οι ενδείξεις της τεχνικής μπορούν να χωριστούν σε τρεις γενικές κατηγορίες:
Α. Σταδιοποίηση καρκίνου του οισοφάγου, στομάχου και ορθού εντέρου
Β. Υποβλεννογόνιες βλάβες του πεπτικού σωλήνα:
Οι περισσότερες βλάβες στο πεπτικό σύστημα αφορούν το επιφανειακό στρώμα που καλύπτει το πεπτικό τοίχωμα (βλεννογόνο) και γι’ αυτό μπορούν να διαγνωσθούν στην κλασσική ενδοσκόπηση. Όταν κάποια βλάβη βρίσκεται μέσα στο τοίχωμα (υποβλεννογόνιο ή βαθύτερα) και όχι στην επιφάνεια του πεπτικού σωλήνα, η Ενδοσκοπική Υπερηχογραφία είναι απαραίτητη γιατί προσφέρει εικόνες από όλο το πάχος του τοιχώματος, ακόμη και από τους γύρω ιστούς.
Γ. Παθήσεις του παγκρέατος και των χοληφόρων:
Η Ενδοσκοπική Υπερηχογραφία απεικονίζει με λεπτομέρεια το πάγκρεας και τα εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία. Μπορεί να αποσαφηνίσει τυχόν ευρήματα αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας και να ανιχνεύσει μικρούς όγκους μεγέθους 5-10 χιλιοστών που δεν είναι εμφανείς στις άλλες εξετάσεις. Επιπλέον, μας προσφέρει την δυνατότητα καθοδήγησης λεπτής βελόνας για τη λήψη κυτταρολογικού δείγματος (EUS-guided Fine Needle Aspiration), αυξάνοντας ακόμη περισσότερο την ακρίβεια στη διάγνωση παθήσεων του παγκρέατος.
Ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος συνδυάζει την ευελιξία του ενδοσκοπίου (γαστροσκοπίου) με την τεχνική των υπερήχων , έτσι ώστε η εξέταση του υπερήχου να γίνεται ακριβώς και σε άμεση επαφή με το όργανο του σώματος που εξετάζεται. Συνεπώς υπερτερεί της συνήθους εξέτασης με υπερήχους που γίνεται εξωτερικά (μέσω του δέρματος και του κοιλιακού τοιχώματος). Υπερτερεί δε ακόμα και της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας στην εξέταση της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων , του παγκρέατος, του τοιχώματος του οισοφάγου και του στομάχου, καθώς και του σπληνός, του αριστερού επινεφριδίου, καθώς και του τοιχώματος του ορθού και των σφιγκτήρων του πρωκτού.
Τα τελευταίας γενιάς ηχοενδοσκόπια ή γραμμικά όπως λέγονται (Linear Echoendoscope) σε αντιδιαστολή με τα παλαιότερα ακτινικής διάταξης, επιτρέπουν τη λήψη βιοψιών από όργανα εκτός του γαστρεντερικού σωλήνα με ασφάλεια και ακρίβεια καθώς η βελόνα βρίσκεται υπό συνεχή υπερηχογραφική παρακολούθηση, με μηδενικές σχεδόν επιπλοκές. Συνεπώς υπερτερεί της μεθόδου λήψης βιοψίας υπό αξονικό τομογράφο όπου η βελόνα εισάγεται διαδερμικά και πρέπει να διασχίσει πολλές και ποικίλες ανατομικές δομές.
Διαδικασία της εξέτασης:
Για την εξέταση του ανώτερου πεπτικού συστήματος ο ασθενής προσέρχεται νήστις, του χορηγείται τοπική αναισθησία στο φάρυγγα καθώς και ελαφρά καταστολή (μέθη), όπως και για την γαστροσκόπηση, και το ενδοσκόπιο περνάει από το στόμα. Η εξέταση διαρκεί 10-20λεπτά και είναι ανώδυνη όπως και στην περίπτωση της απλής γαστροσκόπησης. Οι περισσότερες εξετάσεις γίνονται σε εξωτερική βάση και ο ασθενής φεύγει σε λίγες ώρες. Για πολύπλοκες επεμβατικές πράξεις του ενδοσκοπικού υπερήχου μπορεί εισαγωγή μιας μέρας για προληπτική παρακολούθηση.
Εφαρμογές:
Α. Ανώτερο Πεπτικό
1 Χοληδόχος πόρος. Έχει αποδειχθεί από επανειλημένες μελέτες ότι έχει την ίδια ή και μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα στην εντόπιση λίθων με την ERCP (Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολαγγειο-παγκρεατογραφία), χωρίς όμως τις επιπλοκές της τελευταίας, όπως αιμορραγία ή παγκρεατίτιδα. Υπερτερεί ακόμα και Μαγνητικής Χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (MRCP) στην ανάδειξη λίθων ή εντός του κοινού χοληδόδου πόρου. Ο Ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος πριν την χολοκυστεκτομή για τον αποκλεισμό πιθανών λίθων εντός του χοληδόχου πόρου, ώστε η εγχείρηση να γίνει με απόλυτη ασφάλεια.
2 Πάγκρεας. Ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος υπερτερεί, από πλευράς ευαισθησίας και ακρίβειας, τόσο της αξονικής όσο και της μαγνητικής τομογραφίας στην ανάδειξη και τοπική σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος, ιδιαίτερα σε μικρές πρώιμες βλάβες . Αποτελεί δε την εξέταση εκλογής στη διάγνωση κυστικών βλαβών στο πάγκρεας καθώς επιτρέπει τη λήψη υγρού με ασφάλεια υπό άμεσο υπερηχογραφικό έλεγχο, το οποίο στη συνέχεια στέλνεται για περαιτέρω ανάλυση.
3 Υποβλεννογόνια μορφώματα. Συχνά κατά την ενδοσκόπηση ανιχνεύονται διογκώσεις ή προβολές του τοιχώματος του ανώτερου πεπτικού που καλύπτονται από φυσιολογικό βλεννογόνο. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος απεικονίζει το τοίχωμα του γαστρεντερικού σωλήνα σε πέντε διακριτές στοιβάδες. Είναι η μόνη διαγνωστική μέθοδος που προσφέρει τέτοια λεπτομέρεια στην ανάλυση του τοιχώματος, έτσι ο ενδοσκόπος προσδιορίζει το βάθος και έκταση της βλάβης και κατευθύνει άμεσα τη βελόνα βιοψίας με ασφάλεια (αποφεύγοντας αγγεία) και ακρίβεια για σαφή διάγνωση.
4 Καρκίνος οισοφάγου. Αναπόσπαστο τμήμα της σταδιοποίησης αφού παρέχει τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια συγκριτικά με την αξονική και μαγνητική τομογραφία στην εκτίμηση του μεγέθους και του βάθους διήθησης της πρωτοπαθούς βλάβης αλλά και στην ανίχνευση περιοχικών λεμφαδένων με μετάσταση. Επιπλέον λόγω της μεγάλης ευαισθησίας του, εφαρμοζέται πριν την ενδοσκοπική θεραπεία περιπτώσεων δυσπλασίας του οισοφάγου (πχ οισοφάγος Barrett με δυσπλασία, ή για την εντόπιση πρώιμου καρκίνου σε περιοχές υψηλόβαθμης δυσπλασίας).
5 Στόμαχος. Σε βλάβες που ανευρίσκονται κατά τη γαστροσκόπηση, όπου οι βιοψίες δεν είναι διαγνωστικές, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος μπορεί να δίνει απαντήσεις σχετικά με το βάθος διείσδυσης, ή την παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων και επιτρέπει τη λήψη κατευθυνόμενης βιοψίας.
Σε περιπτώσεις πρώιμου γαστρικού καρκίνου μπορεί να υπολογιστεί αν η βλάβη περιορίζεται στις επιφανειακές στοιβάδες (βλεννογόνο) ώστε να επιχειρηθεί ενδοσκοπικη αφαίρεσή του, έτσι ώστε ο ασθενής να αποφύγει τη χειρουργική παρέμβαση.
Τέλος στο είδος λεμφώματος τύπου MALT του στομάχου (που οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού) ο υπολογισμός του βάθους διήθησης του τοιχώματος (που καθορίζει την αναγκαιότητα χορήγησης ή μη χημειοθεραπείας) γίνεται μέσω του Ενδοσκοπικού Υπερήχου.
6 Βλάβες μεσοθωρακίου. Μέσα από τον οισοφάγο ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος εύκολα και με ασφάλεια μπορεί, με τη λήψη βιοψίας, να θέσει την ιστολογική διάγνωση σε διογκωμένους λεμφαδένες ή μάζες του μεσοθωρακίου. Επίσης αποτελεί πλέον απαραίτητο διαγνωστικό εργαλείο για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. Μπορεί να αντικαστήσει την μεσοθωρακοσκόπηση, που ως πιο επεμβατική μέθοδος απαιτεί χειρουργικό περιβάλλον και γενική αναισθησία.
7 Πυλαία Υπέρταση. Εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση οισοφαγικών ή γαστρικών κιρσών (διογκωμένες φλέβες σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση όπως εκείνοι με κίρρωση ήπατος, που έχουν κίνδυνο ρήξης, με συνέπεια επικίνδυνες για τη ζωή αιμορραγίες). Απεικονίζει παράπλευρα αγγειακά δίκτυα, την πυλαία φλέβα, την άζυγο φλέβα και τη σπληνική φλέβα, σημαντικές παράμετροι για την σωστή αντιμετώπιση πχ κιρρωτικών ασθενών.
Β. Κατώτερο Πεπτικό
Ορθό-πρωκτός. Όπως και στο ανώτερο πεπτικό λόγω της εξαιρετικής απεικόνισης των στοιβάδων του εντερικού τοιχώματος, χρησιμοποιείται για την τοπική σταδιοποίηση (πρωτοπαθής βλάβη + παρουσία λεμφαδένων) στον καρκίνου του ορθού.
Όσον αφορά στις καλοήθεις παθήσεις της περιοχής σπουδαία είναι η συμβολή της Ενδοσκοπικής Υπερηχοτομογραφίας στην ανάδειξη περιεδρικών συριγγίων ή αποστημάτων, καθώς και στην εκτίμηση της ακεραιότητας των σφιγκτήρων σε περιπτώσεις ακράτειας κοπράνων.
Γ. Επεμβατικός Ενδοσκοπικός Υπέρηχος.
Πέρα από τις παραπάνω διαγνωστικές εφαρμογές, ολοένα και πληθαίνουν οι ενδείξεις για χρήση της μεθόδου στα πλαίσια ενδοσκοπικής θεραπείας όπως:
• Παροχέτευση ψευδοκύστης παγκρέατος, καθιστώντας περιττή τη χειρουργική παρέμβαση
• Νευρόλυση του κοιλιακού άξονα. Γίνεται με έγχυση τοπικού αναισθητικού και καθαρής αλκοόλης σε σημείο κομβικό στη μετάδοση του πόνου από τα σπλάχνα της κοιλιάς, με συνέπεια μακροπρόθεσμη αναλγητική δράση σε περιπτώσεις έντονου και επίμονου άλγους όπως στον καρκίνου του παγκρέατος. Έτσι αποδεσμεύεται ο ασθενής από την καθημερινή και συνεχή κατανάλωση ισχυρών παυσίπονων και οποιοειδών με αποτέλεσμα μεγαλύτερη αυτονομία και βελτίωση της ποιότητας ζωής.
• Στοχευμένη χορήγηση θεραπευτικών μέσων όπως χημειοθεραπευτικών ουσιών, γονιδιακής θεραπείας ή ραδιοσυχνοτήτων με την εισαγωγή βελόνης υπό τον άμεσο έλεγχο του ενδοσκοπικού υπέρηχου
Παρά τη μακρόχρονη καμπύλη εκμάθησης που απαιτεί, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος έχει πλέον καταστεί πολύτιμο εργαλείο της σύγχρονης γαστρεντερολογίας . Η εξέλιξη της τεχνολογίας με τη χρήση σκιαγραφικών μέσων για υπερήχους και ελαστογραφίας (μέθοδος που υπολογίζει τη σκληρότητα των ιστών) ή την εισαγωγή νέων υλικών (πχ βελόνες ή stents) επεκτείνει τις ήδη ευρείς εφαρμογές του ενδοσκοπικού υπερήχου τόσο σε διαγνωστικό όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο
Η εξέταση σήμερα γίνεται σε αρκετά δημόσια νοσοκομεία και στα μεγάλα ιδιωτικά κέντρα υγείας.